Ból potocznie kojarzony jest z urazem lub ogólnie pojętym mechanicznym uszkodzeniem ciała. Okazuje się jednak, że fenomen występowania bólu jest o wiele bardziej skomplikowany niż mogłoby się nam wydawać. Bólem określamy nieprzyjemne doznania zmysłowe i emocjonalne, które związane są z faktycznym, czy też potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub zaliczane do kategorii takich dolegliwości.
Powinniśmy przestać myśleć o bólu i jego przyczynach w kategoriach „akcja=reakcja”. Pomijając dotknięcie gorącego palnika, taka sytuacja zdarza się bardzo rzadko. Należy uświadomić sobie, iż mamy wiele niespecyficznych czynników, które zwiększają bądź zmniejszają podatności na ból. Ból nie jest wiarygodnym odzwierciedleniem tego, co naprawdę dzieje się wewnątrz.
Ta kompleksowość wynika z faktu, iż na sam ból mają również wpływ inne czynniki. Są nimi emocje, odczucia, przekonania o bólu i aspekty społeczne, związane z utrzymującym się bólem. Nazywamy to Bio - Psycho - Społecznym modelem bólu, na podstawie którego postaram się, choć po części, wyjaśnić zjawisko jego powstawania.
Wieloczynnikowy mechanizm powstawania bólu
Jak już wspomniałem na początku, ból jest zjawiskiem wieloczynnikowym. Jednym z czynników, które mogą powodować powstanie informacji bólowej w naszym mózgu jest nocycepcja. Nasze ciało posiada ogromną ilość receptorów. Jednymi z nich są receptory zwane nocyceptorami. Są one wrażliwe na bodźce fizyczne, chemiczne i temperaturę. Te „czujniki” za pośrednictwem nerwów wysyłają potencjalne sygnały niebezpieczeństwa z różnych obszarów ciała do kręgosłupa.
Na poziomie kręgosłupa dochodzi do „sortowania” informacji. Oznacza to, że nie wszystkie sygnały bólowe trafiają do mózgu. Część z nich zostaje zatrzymana. Jeśli jednak sygnał bólowy dotrze do naszego mózgu, nie oznacza to, że doświadczymy uczucia bólu. To nasza podświadomość zadecyduje o tym, czy dany sygnał bólowy jest dla nas zagrożeniem. W podjęciu tej decyzji nasza podświadomość będzie kierowała się wspomnianą wielowymiarowością bólu. Nocycepcja jest tylko jednym z czynników!
Do czego nam jest potrzebny ból?
Celem bólu jest wysłanie informacji o potrzebie podjęcia działania w celu ochrony. Ból jest swego rodzaju alarmem, a jak wiemy alarmy zostały stworzone do sygnalizacji o zagrożeniu lub podjęcia jakiegoś działania. Nocycepcja jest bardzo dobrym zjawiskiem, które jednak wymaga interpretacji. W konsekwencji nie za każdym razem nasz mózg zdecyduje o włączeniu bólu. Jak w przypadku systemów alarmowych, lepiej jest dla nocyceptorów, aby były bardziej wrażliwe niż mniej wrażliwe. Sygnał, który trafia do mózgu, wymaga od niego podjęcia podświadomej decyzji, czy jest on wart wywołania bólu.
Zatem sposób, w jaki ból naprawdę działa, jest znacznie bardziej skomplikowany, interesujący i pod pewnymi względami użyteczny. Z tego względu nigdy nie powinniśmy nazywać poszczególnych nerwów „bólowymi”. Nie wykrywają one „bólu”, lecz wykrywają tylko pewien rodzaj bodźca w tkance. W dalszym etapie to mózg decyduje, co z tym zrobić, jak my się mamy z tym poczuć i jaką reakcję podejmiemy, jeśli w ogóle coś z tym zrobimy...
Sensytyzacja, czyli uwrażliwienie - co może modulować ból?
Kiedy ból utrzymuje się przez dłuższy czas, niejako trenujemy i zwiększamy możliwości jego „wytwarzania”. W konsekwencji możemy stać się bardziej wrażliwi i czynności, ruchy lub otoczenie, które mogliśmy wcześniej tolerować, teraz będzie wyzwalało ból.
W kontekście bólu mówimy o zjawisku sensytyzacji, czyli o uwrażliwieniu. Polega to na tym, że bodziec, który wcześniej bez problemu tolerowaliśmy, w obecnej sytuacji wyzwala u nas reakcję wybuchową.
Sensytyzacja może występować centralnie (czyli w mózgu i rdzeniu kręgowym) lub może występować obwodowo (co oznacza, że nocyceptory stają się bardziej wrażliwe i podatne na ból). Na senzytyzację ma wpływ ciągłe podrażnienie tkanek (nocycepcja) oraz inne czynniki w naszym życiu, takie jak stres, sen lub jego brak, traumatyczne przeżycie, strach lub lęk.
Objawami sensytyzacji jest bardzo często ból, który wędruje po całym ciele. Możemy również odczuwać wrażliwość na światło. Zwykły dotyk, który zazwyczaj nie powinien powodować dolegliwości bólowych, odczuwany jest jako ból.
Zdarzają się pacjenci, którzy mówią, że np. ich kolano jest jakby nie ich lub pacjent który zgłasza, że jego bark jest jakby nie na swoim miejscu. Wynika to z faktu, iż długotrwały ból może doprowadzać do zmian w tzw. reprezentacji korowej naszego ciała. Dzięki tej mapie mózg kontroluje ruch oraz „czuje” i postrzega nasze ciało w przestrzeni. Długo utrzymujący się ból może powodować zmiany w tych reprezentacjach. W konsekwencji nasze odczucia mogą być „dziwne”.
Ból ≠ uszkodzenie tkanki
Częstym problemem w codziennej praktyce gabinetowej jest określanie jednej konkretnej struktury jako źródło dolegliwości. Bardzo często pacjenci są straszeni diagnozami o przepuklinie krążka między kręgowego („wypadnięty dysk”), tendinopatii ścięgna Achillesa lub innego uszkodzenia tkanek, które są ich źródłem problemu. Tymczasem okazuje się, że tego typu zmiany są tylko jednym z WIELU czynników, które składają się na odczuwanie bólu. Z tego względu też, w procesie leczenia należy wziąć pod uwagę wszystkie czynniki, które mogą powodować omawiane wcześniej uwrażliwienie (sensytyzację). Poprzez wpływ na modulację tej wieloaspektowości bólu możemy mieć duże oddziaływanie na zmniejszenie dolegliwości. Praca nad uszkodzoną tkanką jest jednym z tych czynników, lecz nie jedynym.
Dla lepszego zobrazowania tego wątku warto posłużyć się przykładami z wielu badań naukowych. Okazuje się, że w badaniach MRI wśród ok. 45% osób w wieku 25-30 lat obecna jest degeneracja krążków międzykręgowych, zmiany w obrębie chrząstki stawów, czy też uszkodzenia więzadeł. Tymczasem, te osoby nie prezentują żadnych objawów bólowych! Czy może zdarzyło Ci się kiedyś nabić sobie siniaka nie wiedząc kiedy to się stało? Wszystko to pokazuje nam, jak bardzo skomplikowanym zjawiskiem jest ból, z czego bardzo często nie zdajemy sobie sprawy.
Ból i analogia do szklanki wody
Nasz osobisty system alarmowania nas o bólu można porównać do szklanki wody i do jej zawartości. Pojemność naszej szklanki zależy od naszych zdolności adaptacyjnych. Cieczą w szklance będą wszystkie czynniki zewnętrzne, które mają na nas wpływ. Zawartość szklanki stanowią czynniki bio-psycho-społeczne w naszym życiu. Innymi słowy, wszystkie dziedziny naszego życia.
Do tych czynników możemy zaliczyć nasz szeroko pojęty styl życia oraz przekonania. Bardzo duży wpływ może mieć również dieta oraz tzw higiena życia. Dodatkowo, nasz sposób radzenia sobie ze stresem oraz ekspozycja na niego (rodzaj pracy) również będą miały niebagatelny wpływ na „napełnianie szklanki”.
Uszkodzenie struktury (ciała) może prowadzić do powstania bólu, ale nie musi. Z drugiej strony, możemy odczuwać ból pomimo braku uszkodzenia struktury. Każda informacja, która niejako „przekona” nasz mózg do tego, że powinniśmy podjąć działanie może być czynnikiem wyzwalającym ból. Jeśli jesteśmy w ogólnie dobrej kondycji i mamy duże zdolności do kompensacji wszelkich czynników stresogennych to może to znaczyć, że nasza szklanka ma dużą pojemność lub jest wypełniona niewielką ilością „płynu” (czynniki bio-psycho-społeczne).
W momencie, w którym nasza szklanka jest już prawie pełna i dodatkowo cały czas ją napełniamy, cała zawartość się z niej wyleje. W konsekwencji powstanie ból, który będzie dla nas sygnałem do podjęcia działania. Czynnikiem wyzwalającym ból jest ta ostatnia kropla, która przelewa szklankę. Jednakże, wcześniej w szklance umieściliśmy te wszystkie czynniki biopsychospołeczne, które również są wypadkową odczuwania bólu. Z tego względu nigdy nie możemy powiedzieć, że dana sytuacja przyczyniła się do powstania bólu. Zazwyczaj będzie to składowa kilku elementów.
Jaki mamy wpływ na ból ?
Wspomniałem wcześniej, że wielowymiarowość zjawiska bólu może powodować jego nasilenie (sensytyzację). Dobra wiadomością jest to, że istnieje zjawisko odwrotne do sensytyzacji. Tym zjawiskiem jest desensytyzacja.
Desensytyzacja może odbywać się przez dwa lub jeden kanał. Po pierwsze, możemy zbudować większą szklankę – zwiększyć tolerancję na wszystkie bombardujące nas stresory. Z drugiej strony mamy możliwość zmniejszenia zawartości szklanki – poprzez naprawę, lepsze zrozumienie, zmianę lub eliminację składników napełniających szklankę.
W tym obszarze mamy naprawdę bardzo duże pole do popisu. Jeśli nie radzimy sobie ze stresem, możemy spróbować poszukać pomocy u osób, które profesjonalnie zajmują się tym zagadnieniem. Warto również zrewidować naszą dietę. To, co jemy, ma ogromny wpływ na to, jak się czujemy i jak funkcjonuje nasze ciało (narządy wewnętrzne, układ nerwowy). Myślę, że wiele osób nie zdaje sobie z tego sprawy i zauważa to dopiero po zmianie diety. Bardzo dobrym pomysłem jest podjęcie szerokopojętej aktywności ruchowej, którą LUBIMY. Powinniśmy również niejako pozwolić naszemu ciału na pełny ruch we wszystkich kierunkach. Ważne jest aby nie odczuwać obawy przed danym ruchem, co również może być przyczyną bólu.
Na końcu, a być może na samym początku, powinniśmy zadbać o nasz SEN. Sen pomaga nam się zregenerować i jest doskonałym desensytyzatorem. Buduje naszą tolerancję na wszystkie czynniki, które mogą podnieść naszą sensytyzację. Spanie poniżej 7 godzin lub brak ciągłości snu może prowadzić do zwiększenia sensytyzacji. Ponadto, osoby, które mniej śpią, mają zwiększone ryzyko wystąpienia kontuzji oraz wzrasta u nich próg bólu związany ze zmianami wrażliwości układu nerwowego. Zaburzenia snu mogą być podłożem jednostek chorobowych, takich jak np. fibromialgia lub niektóre przypadki przewlekłego bólu pleców.
Wrażenie jest jednym z czynników wykorzystywanych przez mózg do ustalania poziomów bólu. Jeśli możemy w jakiś sposób zmienić percepcję w danej części ciała może się to okazać pomocne w walce z bólem. W rzeczywistości prawdopodobnie tłumaczy to, dlaczego wiele popularnych metod leczenia problemów związanych z bólem wydaje się czasem pomagać, mimo że nie mają potwierdzenia naukowego. Klasyczne przykłady: taping, ortezy, bandaże, ciepło, chłodzenie.
Podsumowując powyższe informacje dochodzę do wniosku, iż nie powinniśmy próbować „naprawiać” ciała pacjenta, ponieważ może być to niemożliwe do wykonania. Zamiast tego powinniśmy zwrócić większą uwagę na działanie układu nerwowego. Proces rehabilitacji powinien również uwzględniać elementy, które wywołają poczucie bezpieczeństwa u pacjenta. Pozytywne nastawienie oraz unikanie dawania pacjentom nowych powodów do niepokoju wydają się prostymi i bardzo skutecznymi rozwiązaniami.
Bibliografia:
1). AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6. doi: 10.3174/ajnr.A4173. Epub 2014 Nov 27. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. Brinjikji et al.
2). J Magn Reson Imaging. 2017 Aug;46(2):440-451. doi: 10.1002/jmri.25565. Epub 2016 Dec 16. Hip MRI: Prevalence of articular cartilage defects and labral tears in asymptomatic volunteers. A comparison with a matched population of patients with femoroacetabular impingement. Tresch et al.
