Diagnostyka różnicowa przyczyn bólu kolana nie zawsze jest oczywista. Najczęściej za dolegliwości bólowe „obwinia” się ścięgna, łąkotki, staw rzepkowo-udowy itp. Często pomijaną przyczyną jest zespół fałdu przyśrodkowego.
W stawie kolanowym błona maziowa tworzy tzw. fałdy. Według różnych autorów wyróżnia się 3 lub 4 fałdy. Są one naturalnym wynikiem ewolucji podczas embriogenezy różnych przedziałów kolana. Na ogół zanikają, tworząc jedynie mniej lub bardziej znaczące pozostałości w wieku dorosłym. Jednak zdarza się, iż u niektórych dorosłych fałdy zachowują większą objętość i w konsekwencji mogą dawać dolegliwości.
Wyróżniamy fałd górny, dolny i przyśrodkowy. Fałd przyśrodkowy zlokalizowany jest przyśrodkowo w stosunku do rzepki i znajduje się między rzepką a kością udową. Występuje on u 50 do 70% populacji. Przez większość czasu jest bezobjawowy. Jednakże czasami jego objętość lub zmiana stanu (zwłóknienie, stan zapalny) może sprawić, że będzie powodował dolegliwości bólowe w okolicy przyrzepkowej (wewnętrzna strona kolana).
Zespół fałdu przyśrodkowego – mechanizm powstawania problemu oraz przyczyny
Najczęściej spotykamy dwa, stosunkowo klasyczne, mechanizmy rozwoju dolegliwości ze strony fałdu przyśrodkowego.
Pierwszy to stan ostry, który bardzo często pojawia się na skutek uderzenia w przyśrodkowy przedział stawu kolanowego (kopnięcie, uderzenie w kant stołu, upadek na kolano). Sytuacja ta może doprowadzić do zapalenia (przejściowego lub przewlekłego) lub krwiaka błony maziowej. Zdarzają się również przypadki, w których występowania krwiaka stawowego i/lub zapalenia błony maziowej po uszkodzeniu łąkotki, które nie zostało uprzednio zdiagnozowane.
Drugi mechanizm pojawia się wtedy, gdy podrażnienie fałdu przyśrodkowego może wystąpić na skutek powtarzających się przeciążeń. Aktywności ruchowe wymagające wielokrotnych zgięć/wyprostów, takie jak bieganie lub jazda na rowerze, predysponują do powstania konfliktu.
Fałd przyśrodkowy jest najbardziej narażony na przeciążenia w zakresach ruchu zgięcia stawu kolanowego między 30 a 45°. W przewlekłych stanach znajdziemy również takie przyczyny, jak obecność ciała obcego, tendencje do podwichnięcia rzepki, stany po artroskopii itp.
W analizie 50% badanych miało historię urazów, takich jak upadek/uderzenie lub zwichnięcie, połączone z wystąpieniem krwiaka śródstawowego (hemartoza).
Większość pacjentów podejmuje lub podejmowała aktywność fizyczną, opierającą się o powtarzanie zgięć/wyprostów w stawie kolanowym (bieganie, jazda na rowerze, pływanie stylem klasycznym).
Czynności zwiększające obciążenie w obrębie stawu rzepkowo-udowego nasilają problem i dolegliwości (chodzenie po schodach, praca wymagająca przysiadów, klękanie).
Zespół fałdu przyśrodkowego – charakterystyczne objawy i diagnostyka
Należy pamiętać, że w większości przypadków fałdy nie dają objawów bólowych. Jednakże, ból po wewnętrznej stronie kolana, powyżej szpary stawowej, stosunkowo blisko rzepki, powinien nas skłonić do przypuszczenia, że patologia występuje w obrębie fałdu przyśrodkowego.
Pacjent często zgłasza także uczucie sztywności w przedziale przednim lub po stronie przednio-przyśrodkowej. Dodatkowo, może pojawiać się uczucie niestabilności oraz rodzaj odbijania/przeskakiwania. W 1 na 2 przypadki pojawia się stopniowy zanik mięśnia czworogłowego uda.
Podczas badania palpacyjnego będziemy zatem szukać fałdu przyśrodkowego w obszarze bólowym. Fałd często nie jest wyczuwalny nawet wśród pacjentów objawowych (15% przypadków). Przeskakiwanie jest odtwarzalne w zakresie od 30 ° do 60 ° w 50% przypadków podczas przechodzenia od zgięcia do wyprostu.
Testami odniesienia są Hugston’s Plica Test, Mediopatellar Plica Test i Plica „Stutter” Test. Dwa ostatnie są uważane za mniej precyzyjne pod względem czułości, swoistości, wartości predykcyjnej dodatniej i ujemnej oraz dokładności diagnostycznej. W konsekwencji częściej sugerujemy zastosowanie Hugston’s Plica Test.
Ponieważ specyfika testu jest ograniczona, należy mieć na względzie możliwość współistnienia innych patologii. Często uszkodzenie łąkotki prezentuje podobny obraz kliniczny (objawy świadczące o problemie w obrębie łąkotki przyśrodkowej lokalizują się raczej na więzadle pobocznym przyśrodkowym (LCL) na poziomie szpary stawowej). Dodatkowo, dla potwierdzenia diagnozy wykonuje się badanie rezonansem magnetycznym.
Zespół fałdu przyśrodkowego – możliwości leczenia i rehabilitacja
Możliwa jest resekcja fałdu przyśrodkowego, która jednak nie sprawdza się w 100%. Leczenie zachowawcze polega na zmniejszeniu bądź zupełnym wyeliminowaniu aktywności powodujących dolegliwości.
Dodatkowo, stosuje się zabiegi z zakresu terapii manualnej. W leczeniu bierzemy pod uwagę staw kolanowy, ale także stawy leżące poniżej oraz powyżej kolana (obecny jest bowiem deficyt rotacji zewnętrznej w biodrze oraz dysfunkcja w stawie skokowym). Ponadto, w pierwszej fazie leczenia, możemy wykorzystać aplikacje Kinesiotapingu w celu odciążenia nadmiernie podrażnionej struktury.
Następnie pracujemy nad poprawą elastyczności tkanek oraz wzmocnieniem mięśni tego regionu (mięsień czworogłowy, odwodziciele i rotatory zewnętrzne bioder). W końcowym etapie rehabilitacji, pracujemy nad przywróceniem i utrzymaniem osiowego ustawienia stawów (stawu skokowego, kolanowego i biodrowego).
W przebiegu dolegliwości związanych z szeroko pojętym bólem rzepkowo-udowym, rzadko bierzemy pod uwagę fałd przyśrodkowy jako źródło dolegliwości. Wielokrotnie powtarzane niewielkie urazy mogą prowadzić do pojawienia się stanu zapalnego, a następnie pogrubienia fałdu. Prowadzi to do miejscowego podrażnienia i erozji chrząstki szklistej leżącej u podstawy. Bezpośredni uraz zgiętego kolana może być przyczyna podrażnienia wcześniej bezobjawowego fałdu. Uraz pojawiający się na skutek uderzenia twardym przedmiotem (np. uderzenia w deskę rozdzielczą samochodu) lub kontuzja związana ze sportem, może powodować wystąpienie krwiaka i zapalenia błony maziowej. Podsumowując, w diagnostyce różnicowej dolegliwości bólowych stawu kolanowego należy zawsze brać pod uwagę fałd przyśrodkowy jako potencjalne źródło dolegliwości bólowych wewnętrznej strony kolana.
