Niewyd
olna praca czy nawet zanik mięśnia czworogłowego uda jest powszechnym problemem u osób po operacji rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego ACL (ACLR). Na dodatek, wśród niektórych pacjentów, dysproporcja w obwodach oraz parametrach mięśniowych pomiędzy kończyną zdrową a operowaną, utrzymuje się przez bardzo długi czas od zabiegu rekonstrukcji.
W pewnym stopniu wynika to z faktu, iż większość protokołów rehabilitacyjnych pomija pewien ważny element. Główny nacisk kładzie się na pracę nad morfologią (obwodem) oraz poprawą maksymalnej siły mięśnia czworogłowego uda. Aspekt wydolnej pracy nerwowo-mięśniowej bywa często pomijany w planowaniu postępowania fizjoterapeutycznego po ACLR.
W związku z tym, aby poprawić kompleksowość postępowania z pacjentem po zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego warto zastanowić się nad kilkoma kwestiami. Czy może problem dysfunkcji mięśnia czworogłowego uda po ACLR nie jest tylko i wyłącznie wynikiem jego zaniku/spadku siły? Czy może są inne, dodatkowe przyczyny, które mogłyby wyjaśniać tę dysfunkcję?
Przyczyny niewydolności mięśnia czworogłowego uda po ACLR
W literaturze naukowej znajdziemy kilka interesujących pozycji, które sugerują, że rzeczywiście standardowe protokoły rehabilitacyjne pomijają pewien ważny aspekt jakim jest komponenta nerwowo-mięśniowa. W badaniu opublikowanym przez Lepley et al., ocenie poddano różnice w funkcji mięśnia czworogłowego uda u osób po ACLR. Badano zmiany na poziomie jego morfologii i pracy układu nerwowego.
Zaobserwowano przede wszystkim zmniejszoną zdolność do generowania potencjałów czynnościowych (Action Potential) z kory ruchowej ze zmniejszoną zdolnością wzbudzania zstępujących neuronów korowo-rdzeniowych.
Dodatkowo, w grupie ACLR występuje zmniejszenie procenta sygnałów korowo-rdzeniowych docierających do mięśnia czworogłowego uda. Sygnały te prezentują również niższą moc motoryczną.
Ponadto, stwierdzone zostały znaczące nieprawidłowości w obrębie pól ruchowych dla prostego ruchu, połączone z większą aktywacją określonych obszarów płata czołowego odpowiedzialnych za procesy ruchowe.
Pacjenci po ACLR prezentowali zmniejszenie obwodów mięśniowych w obrębie kończyny dolnej operowanej.
Jak wykorzystać te informacje w kontekście fizjoterapii po ACLR ?
Reasumując powyższe dane, możemy stwierdzić, iż po ACLR następuje systemowa reorganizacja pobudliwości kory ruchowej. W okresie 6 lat po zabiegu, utrzymuje się różnica na poziomie neuronalnym. Dodatkowo, obserwujemy mniejszy obwód mięśnia czworogłowego uda operowanej kończyny dolnej. Z tego względu, pacjenci często sami zgłaszają, że ich kończyna dolna operowana nie jest w pełni sprawna. Fakt ten pokrywa się niejako z osłabieniem czy nawet zanikiem mięśnia czworogłowego uda.
Wydaje się zatem, że konieczne jest rozważenie mechanizmów na poziomie centralnym (korowych i korowo-rdzeniowych), aby lepiej zrozumieć dysfunkcję mięśnia czworogłowego uda po ACLR.
Ponieważ niewątpliwie istnieje związek niedoboru siły i obwodu mięśnia czworogłowego uda z systemową reorganizacją kory ruchowej. Z tego względu wyraźnie widać, jak ważne jest kompleksowe podejście do procesu rehabilitacji po zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Dlatego też, praca ograniczająca się wyłącznie do poprawy parametrów biomechanicznych takich jak np. siła maksymalna nie rozwiąże zaburzeń na poziomie układu nerwowego. Fizjoterapia z uwzględnieniem komponenty neuronalnej będzie znacznie bardziej skuteczna i pozwoli uniknąć nawrotów kontuzji.
Bibliografia:
1). J Clin Med. 2019 Nov 5;8(11). pii: E1881. doi: 10.3390/jcm8111881. Quadriceps Neuromuscular Impairments after Arthroscopic Knee Surgery: Comparison between Procedures.
Casartelli NC, Item-Glatthorn JF, Friesenbichler B, Bizzini M, Salzmann GM, Maffiuletti NA.
2). Sports Health. 2019 Jul/Aug;11(4):306-315. doi: 10.1177/1941738119835163. Epub 2019 Apr 5. Conditioning Brain Responses to Improve Quadriceps Function in an Individual With Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.
Krishnan C, Washabaugh EP, Dutt-Mazumder A, Brown SR, Wojtys EM, Palmieri-Smith RM.
3). Scand J Med Sci Sports. 2019 May;29(5):716-724. doi: 10.1111/sms.13394. Epub 2019 Feb 17. Corticospinal excitability can discriminate quadriceps strength indicative of knee function after ACL-reconstruction.
Bodkin SG, Norte GE, Hart JM.
4). Exp Brain Res. 2019 May;237(5):1267-1278. doi: 10.1007/s00221-019-05499-x. Epub 2019 Mar 9. Quadriceps muscle function following anterior cruciate ligament reconstruction: systemic differences in neural and morphological characteristics. Lepley AS, Grooms DR, Burland JP, Davi SM, Kinsella-Shaw JM, Lepley LK.
